Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti
1. NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÁ SCHOPNOSŤ
Vymedzenie hraníc „normy“ v oblasti medziľudskej komunikácie je komplikované. V podstate existujú dva možné spôsoby:
1. definovať narušenú komunikačnú schopnosť ako odchýlku od zaužívanej jazykovej normy v určitom jazykovom prostredí,
2. pri jej definovaní vychádzať zo všeobecných východísk – z komunikačného zámeru jednotlivca.
Prvé východisko je viazané na dané jazykové prostredie / len čiastočná a nie všeobecná platnosť /. V jednotlivých prípadoch sa toto východisko rozširuje aj o aspekt jazykovej normy.
Lechta uvádza, že „komunikačná schopnosť človeka je narušená vtedy, keď niektorá rovina jeho jazykových prejavov / príp. niekoľko rovín súčastne / pôsobí interferenčne vzhľadom na komunikačný zámer.“ Ide o situáciu, keď produktor / vysielateľ / vysiela k recipientovi / prijímateľovi / rečový signál, pričom aktuálny prejav narušenej komunikačnej schopnosti / ďalej NKS / produktora pôsobí na recipienta pri dekódovaní tohto signálu interferenčne, rušivo a naopak aj keď má produktor poruchu v oblasti rozumenia reči bude pôsobiť interferenčne, rušivo vzhľadom na komunikačný zámer jednotlivca .
Pri vymedzovaní NKS treba brať do úvahy tieto jazykové roviny:
A/ foneticko - fonologickú ,
B/ morfologicko - syntaktickú
C/ lexikálno - sémantickú alebo pragmatickú
Čo sa týka formy interindividuálnej komunikácie, môže ísť o jej verbálnu i neverbálnu, resp. hovorenú i grafickú formu. Z hľadiska priebehu komunikačného procesu môže byť narušená jeho expresívna zložka / produkcia / , alebo receptívna zložka / rozumenie reči /.
NKS môže byť trvalé / zvyčajne pri orgánovom poškodení / alebo prechodné / pri väčšine dyslálií. NKS sa môže prejaviť ako vrodená chyba reči alebo ako získaná porucha reči.
V celkovom klinickom obraze môže dominovať, alebo môže byť príznakom iného, dominujúceho postihnutia, ochorenia či narušenia. Narušenie môže byť úplné alebo čiastočné. NKS sa však môže súčasne premietnuť aj do viacerých dimenzií.
Narušená komunikačná schopnosť
a) Poruchy symbolických procesov:
- zvuková dimenzia
- nezvuková dimenzia
b) Poruchy nesymbolických procesov:
- zvuková dimenzia
- nezvuková dimenzia
Interferenčný vplyv NKS vzhľadom na komunikačný zámer môže byť u rôznych recipientov rôzny. To čo sa v konkrétnej komunikačnej situácii vníma ako rušenie, závisí totiž od viacerých objektívnych aj subjektívnych faktorov.
I. Objektívne faktory :
1. odlišná kodifikácia výslovnosti v rôznych národných / jazykových /
prostrediach, ktorá znemožňuje celkom jednoznačné prijatie
nejakej „nadnárodnej“ normy.
2. rôzne variácie spisovnej výslovnosti niektorých hlások daného jazyka,
ako aj relatívne široké chápanie noriem ostatných jazykových rovín.
3. prostredie zvukového pozadia.
II. Subjektívne faktory :
1. vzdelanie resp. profesia recipienta / diagnostika /.
2. fyziologické faktory / únava , dekoncentrácia /
3. psychologické faktory / neistota, hanblivosť / - zábrana prezentovania
skutočnej komunikačnej kompetencie.
Určenie komunikačnej normy je náročné a pásmo normality je relatívne širšie než v iných odboroch, existuje viacero relevantných hodnotiacich kritérií. NKS má viac dimenzií a preto ju možno skúmať z viacerých aspektov:
- z jazykového aspektu
- z hľadiska formy interindividuálnej – verbálne a nonverbálne, resp. hovorené a grafické
prejavy
- z hľadiska priebehu komunikačného procesu – expresívnu zložku / produkciu / alebo
receptívnu zložku / vnímanie a porozumenie /.
2. CIELE DIAGNOSTIKY NARUŠENEJ KOMUNIKAČNEJ SCHOPNOSTI
Čo najpresnejšia diagnostika NKS ako východisko pre správny výber a aplikáciu intervenčných metód, koncipovanie jej stratégie a určenie prognózy má pre kvalitu ;patrí :
- určiť či vôbec ide o narušenie, a nie o fyziologický jav,
- zistiť príčinu vzniku NKS – orgánovú alebo funkčnú , ako aj etiopatogenézu NKS v prenatálnom, perinatálnom alebo postnatálnom období,
- s väčšou či menšou pravdepodobnosťou určiť, či ide o trvalé, alebo prechodné narušenie,
- určiť, či ide o narušenie vrodené (ktoré sa označuje ako chyba reči) alebo získané (označované ako porucha reči),
- zistiť, či NKS v celkovom klinickom obraze dominuje, alebo je symptómom poškodenia, ochorenia či narušenia,
- zistiť, či si jedinec svoje narušenie uvedomuje, alebo neuvedomuje, čo má mimoriadny význam z prognostického hľadiska,
- určiť stupeň narušenia – či ide o totálne, úplné narušenie s nemožnosťou komunikovať, alebo o parciálne narušenie s možnými stupňami
3. METÓDY A TECHNIKY DIAGNOSTIKY NARUŠENEJ KOMUNIKAČNEJ
SCHOPNOSTI
Pri aplikovaní metód diagnostiky NKS sa má vychádzať z prvoradej úlohy v konkrétnej diagnostickej situácii: vyšetrovanú osobu treba stimulovať, vyprovokovať k súvislému rečovému prejavu tak, aby sa neskreslene prejavila jej skutočná komunikačná schopnosť vo všetkých dimenziách.
Z hľadiska využitia jednotlivých diagnostických metód v NKS sa využívajú všetky uvádzané metódy:
1. metódy pozorovania – najmä formou pozorovacích hárkov a hodnotiacich stupníc.
2. exploračné metódy.
3. diagnostické skúšanie.
4. metódy testov.
5. kazuistické metódy / analýzy lekárskych výsledkov, psychologických vyšetrení a pod. /.
6. rozbor výsledkov činností.
7. prístrojové a mechanické metódy /artikulografia, chromografia /.
Úsilie o kvantifikáciu pri diagnostický krokoch je veľmi významný, nakoľko nám umožňuje presnejšiu komparáciu stupňa NKS na začiatku, v priebehu a na konci logopedickej starostlivosti, resp. porovnávanie viacerých osôb s NKS, určovanie odchýlok od tzv. normy a pod.
4. PRINCÍPY DIAGNOSTIKY NARUŠENEJ KOMUNIKAČNEJ SCHOPNOSTI
V diagnostickej situácii NKS pôsobia viaceré rôznorodé faktory. Je zložité udržať ich pod kontrolou. Vyšetrovaný jedinec, konkrétna situácia, použitý diagnostický materiál a osobnosť vyšetrujúceho sa vzájomne ovplyvňujú.
V súlade s G r o h n e f e l d o m kladieme na prvé miesto potrebu viacdimenzionálnej analýzy ktorá je zásada skutočnej komplexnosti vyšetrenia. Princíp najobjektívnejšieho posúdenia – od diagnostika vyžaduje to , aby sa vyvaroval sugestívnym otázkam, nepôsobil nadradeným dojmom a v maximálnej miere využíval štandardizované alebo aspoň jednotne zaužívané metódy a techniky. Nevyšetruje sa NKS, ale človek s narušenou komunikačnou schopnosťou, Pri koncipovaní diagnózy preto treba brať do úvahy celú osobnosť jednotlivca a v odôvodnených prípadoch preskúmať aj jeho domáce prostredie. Z omylov, prehreškov proti objektívnosti pri vyšetrovaní uvádza Kollárik tri najzákladnejšie chyby:
1. prvý dojem
2. „haló efekt“
3. jednostrannosť a neúplnosť informácií aj spôsoby ako sa im vyhnúť
Pátranie po príčine NKS. V prípadoch, keď sa príčina neodhalí, resp. keď jej zistenie neumožnia diagnostické metódy súčasnej vedy odporúčajú pri pátraní po príčine narušenia brať do úvahy súvislosti časové, miestne a osobné.
Princíp časovo ekonomickej diagnostiky určuje čo najpresnejšiu diagnózu za optimálny čas.
V zložitejších prípadoch vyžadujúcich dlhodobú starostlivosť sa presadzuje prelínanie procesu diagnostiky s terapeutickým procesom, resp. priebežnosť diagnostiky ; napr. v rannom veku, keď ešte nemožno presne stanoviť definitívnu diagnózu sa hovorí o diagnostickej stimulácii a stimulačnej diagnostike.
Potreba zásady tímového prístupu je nepochybná. Pri určovaní konečnej diagnózy sa často vychádza zo zistení viacerých odborníkov – logopédov, foniatrov, otorinolaryngológov, psychológov, psychiatrov, fonetikov, iných špeciálnych pedagógov atď.
5. ŠPECIFIKÁ A PRIEBEH DIAGNOSTIKY NARUŠENEJ KOMUNIKAČNEJ SCHOPNOSTI
Najtypickejšou osobitosťou, často komplikujúcou proces diagnostiky, je to, že komunikačná schopnosť sa v podstate zisťuje pomocou komunikácie. V diagnostickej situácii niet na výber – musí sa komplexne zhodnotiť úroveň samostatného a súvislého rečového prejavu.
Priebeh diagnostického procesu možno najjednoduchšie vymedziť tak, že sa bude vychádzať z procesu špeciálnopedagogickej diagnostiky.
1. na základe manifestovaných príznakov a vlastností osoby s narušenou schopnosťou sa
sformuluje problém.
2. na základe problému sa sformuluje diagnostická hypotéza.
3. na základe hypotézy sa určia metódy špeciálnej diagnostiky na jej verifikovanie.
4. na základe výsledkov verifikácie hypotézy sa sformuluje diagnóza.
5. na základe diagnózy sa koncipujú závery pre cielenú intervenciu.
6. na základe priebežných výsledkov cielenej intervencie sa počas jej realizácie
diagnóza permanentne upresňuje, prípadne ďalej verifikuje stanovením doplňujúcich
diagnostických hypotéz.
7. na základe dosiahnutého stavu sa realizuje výstupné vyšetrenie, ktorým sa zhodnotí
odstránenie alebo zredukovanie narušenia. V prípade rizika recidívy sa uskutočňuje
katamnestické vyšetrenie.
Zovšeobecnením jednotlivých prvkov tohto diagnostického procesu možno zhrnúť, že existujú tri úrovne diagnostiky:
1. orientačné vyšetrenie ktoré sa realizuje napr. v rámci skríningu, depistáže a v podstate zodpovedá na otázku:„Má vyšetrovaná osoba narušenú komunikačnú schopnosť, alebo nie “.
2. základné vyšetrenie smerujúce k zisteniu konkrétneho druhu NKS. Jeho výsledkom je teda odpoveď na otázku :„O aký druh NKS ide ť“. Cieľom je určenie základnej diagnózy, resp., z hľadiska vyššie uvedenej následnosti procesu logopedickej diagnostiky, stanovenie logopedickej hypotézy.
3. špeciálne vyšetrenie, ktoré je zamerané na čo najpresnejšie identifikovanie zistenej narušenej komunikačnej schopnosti pomocou čo najšpecifickejších diagnostických postupov. Odpovedá na otázku: „Aký je typ, forma, stupeň a patogenéza danej NKS, aké sú jej prípadné ďalšie osobitosti a následky“. Často je preto viazané na konziliárne vyšetrenia viacerých odborníkov / logopéd, foniater, audiológ, otorinalaryngológ, neurológ, psychológ, psychiater atď./. V rámci uvedenej procesuálnej charakteristiky diagnostiky narušenej komunikačnej schopnosti tu ide o overovanie diagnostickej hypotézy.
6. ORIENTAČNÉ VYŠETRENIE
Realizuje sa na úrovni skríningu, resp. depistáže. Ide o tzv. „triediace vyšetrenie“, úlohou ktorého je objaviť v určitej populácii osoby s NKS. V rámci orientačného vyšetrenia je potrebné ískať aspoň približné určenie dosiahnutej úrovne ontogenézy reči.
Pre potreby orientačného posúdenia vývin reči je možné rozdeliť na tieto vývinové fázy :
1. obdobie pragmatizácie – približne do 1. roku života
2. obdobie lexémizácie – 1.-2. rok života
3. obdobie intelektualizácie – 2.-3. rok života
4. obdobie gramatizácie - 3.-4. rok života
5. obdobie intelektualizácie – po 4. roku života.
7. ZÁKLADNÉ VYŠETRENIE
Výsledkom základného vyšetrenia je určenie základnej diagnózy, čiže o aký druh NKS ide.
Základné vyšetrenie možno rozdeliť na osem krokov :
- nadviazanie kontaktu
- zostavenie anamnézy
- vyšetrenie sluchu
- vyšetrenie porozumenia reči
- vyšetrenie rečovej produkcie
- vyšetrenie motoriky
- vyšetrenie laterality
- preskúmanie sociálneho prostredia.
Je potrebné poznamenať, že ide o modelový, zovšeobecnený postup vyšetrenia. Jednotlivé kroky alebo ich súčasti sa samozrejme aplikujú individuálne, s hĺbkou a rozsahom závisiacimi od osobitostí a aktuálnych potrieb jednotlivých prípadov, ktoré sa vynárajú v priebehu vyšetrovania. Nie je potrebné prejsť celým, kompletným základným vyšetrením. Ide vždy o to, ktoré z týchto potencionalít sa v konkrétnej diagnostickej situácii budú aplikovať.
8. ŠPECIÁLNE VYŠETRENIE
Nadväzuje na základné vyšetrenie, prehlbuje poznatky o diagnóze a jej úlohou je bližšie špecifikovať daný druh NKS podľa typu, stupňa a pod. Má mimoriadny význam pre ďalšie terapeutické pôsobenie.
9. PÍSANIE NÁLEZU
Nález by mal poskytovať dostatok informácií na to, aby si jeho čitateľ vytvoril čo najpresnejšiu predstavu o zistenom klinickom obraze. Súčasne by mal byť čo najstručnejší, formulovaný výstižným štýlom.
Ako vhodný model sa môže používať doplnený model podľa kritérií Wulffa (1983) a Říčana (1991) :
- Personálie(meno, dátum narodenia, dátum vyšetrenia, vek, bydlisko, trieda, resp. pracovisko)
- Účel vyšetrenia
- Stručný súhrn anamnestických údajov (najmä ak ide o komplikovaný, resp. chronický prípad s rozsiahlou dokumentáciou)
- Spozorované nápadnosti (telesné dispozície, motorika, dekoncentrácia, dýchanie, artikulácia, nazalita, porozumenie reči, narušené koverbálne správanie atď.)
- Zistenia : výsledky použitých diagnostických metód a techník ( presné, konkrétne výsledky jednotlivých vyšetrení, „technické“ napr. číselné údaje, ktoré sa zistili).
- Diagnóza ( stručná forma zhrnutia diagnostických zistení)
- Domnienky, diagnostická úvaha ( na základe syntetizujúceho pohľadu na všetky údaje, ktoré sú k dispozícii, sa môžu formulovať . ale aj zdôrazňovať určité dohady, ktoré treba ďalšími vyšetreniami potvrdiť, alebo zamietnuť, napr. domnienka, že v pozadí ťažkostí môže byť orgánové poškodenie mozgu)
- Návrh ( návrh opatrení na ďalší diagnostický postup alebo intervenciu, napr. návrh audiologického vyšetrenia, zaradenia do školy pre deti s NKS atď.)
- Výsledky doplňujúcich vyšetrení a testov
Nie v každom prípade je potrebné vyhotoviť takýto rozsiahly protokol.. Je potrebné si vybrať tie body, ktoré sú pre daný konkrétny prípad relevantné.
Vypracovala: Mgr. Veronika Maňková, logopéd DIC Zvolen
Použitá literatúra:
- Lechta,V.: Logopédia IV ( Rozvíjanie reči ) , UK Bratislava, 1985.
- Sovák,M.: Logopedie , SPN Praha, 1971.